DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.	Nama				: ....................................................................
2.	Jenis Kelamin			: ....................................................................
3.	Tempat Tgl Lahir/Usia		: ....................................................................
4.	Pekerjaan/Jabatan		: ....................................................................
5.	Alamat				: ....................................................................
				  	  ....................................................................
				  	  ....................................................................
6.	Telp./HP/email			: ....................................................................
7.	Status Perkawinan		: ....................................................................
a.	Belum/sudah/pernah Kawin *)
b.	Nama Istri/Suami *)		
c.	Jumlah Anak ........... orang	
8.	Pekerjaan			: ....................................................................
9.	Riwayat Pendidikan		:
a.	........................................
b.	........................................
c.	........................................
d.	........................................
e.	........................................
10.	Pengalaman Pekerjaan	:
a.	........................................
b.	........................................
c.	........................................
d.	........................................
e.	........................................
11.	Pengalaman Organisasi	:
a.	........................................
b.	........................................
c.	........................................
d.	........................................
e.	........................................
12.	Penghargaan yang pernah	: ....................................................................
Diperoleh (disertai foto copy	  ....................................................................
dan bukti-bukti)

13.	Lain-lain				: ....................................................................
  ....................................................................
  ....................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat administrasi pendaftaran Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Jawa Timur Masa Bhakti 2018-2022 sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Pas Photo
3x4

               Surabaya,      Agustus 2018
Yang membuat pernyataan,

Materi 6000

(...........................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan