SURAT PENDAFTARAN 
SEBAGAI CALON ANGGOTA KOMISI INFORMASI
PROVINSI JAWA TIMUR MASA BHAKTI 2018-2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama				: ....................................................................
Jenis Kelamin		: ....................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia	: ....................................................................
Pekerjaan/Jabatan		: ....................................................................
Alamat			: ....................................................................
				  ....................................................................
				  ....................................................................
Telp./HP/email		: ....................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Jawa Timur berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Jawa Timur, Nomor : 065/3928/114.2/2018, tanggal  26 Juli 2018.

Bersama ini dilampirkan Dokumen Persyaratan Administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 30 ayat (1) Undang-undang Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.

Surabaya,     Agustus 2018
Pendaftar,

Materi 6000
(...........................................)