SURAT PERNYATAAN 
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama				: ....................................................................
Jenis Kelamin		: ....................................................................
Tempat Tgl Lahir/Usia	: ....................................................................
Pekerjaan/Jabatan		: ....................................................................
Agama			: ....................................................................
Alamat			: ....................................................................
				  ....................................................................
				  ....................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat administrasi pendaftaran Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Jawa Timur Masa Bhakti 2018-2022.

               Surabaya,      Agustus 2018
Mengetahui,
            Lurah/Kepala Desa .......                                         Yang membuat pernyataan,

Materi 6000
         (...........................................)                                      (...........................................)